Physiographie

• Décubitus dorsal
• La position du membre inférieur (étendu vs fléchi avec le pied à plat sur le lit) est au choix, selon le confort du patient et le degré de stabilité nécessaire à l'évaluateur

• Repérer et palper la portion distale (tête) des métatarsiens, ainsi que les phalanges proximales, moyennes et distales

Objectifs :

• Pédagogique : Observation de l'anatomie de l'avant-pied, plus particulièrement des orteils

Paramètres suggérés

• Profondeur : 1 cm
• Gain : 70
• G/3/3

Positionnement de la sonde

• Placer la sonde le long axe de l'orteil, en s'assurant de recouvrir les trois phalanges (ce qui pourrait ne pas être possible en fonction de la morphologie du sujet et de la dimension, ou footprint, de la sonde).
• Balayer lentement en proximal des phalanges afin de pouvoir observer l'articulation métatarso-phalangienne et l'os métatarsien.

Identification des structures

• Les fractures de stress, aussi désignées sous le terme de "fractures d'insuffisance" ("insufficiency fracture") sont des fractures qui prennent place au sein d'un os affaibli, généralement après une mise en charge répétée. Classiquement, ce type de lésion est surtout retrouvé chez les femmes post-ménopausées ou chez les adeptes d'activités (sportives ou professionnelles) impliquant une mise en charge répétée des os du pied (danseurs, coureurs, militaires). De plus, avec le gain en popularité des activités sportives extérieures, notamment la course à pied, la prévalence de ce type de lésion tend à augmenter(Bodner et al, 2004). Certains facteurs biomécaniques/morphologiques sont également associés à une prédisposition supplémentaire aux fractures de stress, dont une inversion excessive de l'arrière-pied, un varus important de l'avant-pied ou une arche longitudinale haute(Bianchi et Martiloni, 2007).
• Pour le membre inférieur, l'os le plus fréquemment touché est le tibia, suivi de près par la fibula(Bodner et al, 2004). Généralement, les fractures de stress au pied touchent la diaphyse des deuxième et/ou troisième os métatarsiens, et, dans les stades initiaux, sont normalement accompagnées de symptômes non-spécifiques et d'une apparence normale à la radiographie standard(Bianchi et Martiloni, 2007). Actuellement, le "gold standard" pour le diagnostic de ce type d'atteintes est l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) et la scintigraphie osseuse, deux modalités malheureusement dispendieuses et relativement peu accessibles. Ceci s'explique en partie par le fait que la radiographie standard ne peut normalement mettre en évidence de telles fractures avant une période de deux à trois semaines post-lésion(Bodner et al, 2004).
• Bien que l'imagerie par ultrasonographie ne soit pas une modalité de choix pour l'examen des structures osseuses, nombre de signes peuvent être observés en présence d'une fracture de stress, ce qui peut, tout au moins, contribuer à orienter le diagnostic et/ou pousser à entreprendre davantage d'examens. On pourrait par exemple mettre en évidence de l'oedème, une augmentation de l'apport vasculaire (à l'aide du mode Doppler) ou une élévation périostée(Bodner et al, 2004)(Banal et al, 2006). Bien que la littérature sur le sujet soit peu abondante pour le moment, certains auteurs ont affirmé que l'imagerie par ultrasonographie est actuellement l'approche diagnostique de choix, et qu'elle pourrait éventuellement remplacer l'IRM et la scintigraphie osseuse comme "gold standard. Malgré tout, aucun consensus n'existe pour l'instant à ce sujet(Banal et al, 2006).

• Diverses pathologies inflammatoires (auto-immunes) pouvant affecter l'avant-pied peuvent être investiguées à l'aide de l'imagerie par ultrasonographie, p.ex.: la polyarthrite rhumatoïde (PAR), l'arthrite goutteuse, le psoriasis ou le syndrome de Reiter (le PAR étant la plus prévalente)(Schueller et al, 2007)(Grassi et al, 2006). Dans le cas de la PAR, l'échographie peut permettre de mettre en évidence une érosion articulaire, des signes de ténosynovites ou de d'observer/qualifier le pannus au sein de la membrane synoviale(Bianchi et Martiloni, 2007).

• Le névrome de Morton est une condition caractérisée par une atteinte mécanique d'un nerf plantaire commun des orteils, particulièrement les troisième (surtout) et quatrième nerfs interdigitaux(Bianchi et Martiloni, 2007).
• Le mécanisme physiopathologique est classiquement multifactoriel, où se conjuguent souvent un traumatisme local et certains facteurs anatomiques : le 3e nerf interdigital est plus volumineux est également localisé plus près de la tête du métatarsien que les autres nerfs interdigitaux, ce qui le rend plus vulnérable aux traumatismes. De plus, la plus grande mobilité relative des 3e et 4e métatarsiens peut faciliter un coincement ("impingement") du nerf entre ces deux structures(Levitsky et al, 1993)(Wu, 1996).
• Cliniquement, ces patients rapportent généralement une douleur importante qui tend à être agravée par le port de chaussures étroites, de souliers à talons hauts, ou par la marche. Les symptomes sont normalement soulagés par la diminution de mise en charge et le repos(Bianchi et Martiloni, 2007).
• De nombreux articles scientifiques ont été publiés au sujet de l'évaluation des névromes de Morton à l'aide de l'imagerie par ultrasonographie. Cette approche est ainsi reconnue pour son excellente sensibilité (100%) et spécificité (83,3%) en la matière lorsque comparée avec les constats chirurgicaux (Sobiesk et al, 1997). Une autre étude, publiée en 2000, a conclu que l'échographie permet de détecter un névrome de Morton dans 85% des cas(Quinn et al, 2000).