Aspect palmaire : pouce, 2e doigt et portion radiale du 4e doigt (C5-C8)
Aspect dorsal : extrémité du pouce, 2e doigt et portion radiale du 4e doigt (C5-C8)
Moteurs
Rond pronateur (C6-C7)
Carré pronateur (C7-C8)
Fléchisseur radial du carpe (C6-C7)
Fléchisseur superficiel des doigts* (C8-T1)
Fléchisseur profond des doigts* (C8-T1)
Long fléchisseur du pouce (C8-T1)
Court abducteur du pouce (C8-T1)
Court fléchisseur du pouce (C8-T1)
Opposant du pouce (C8-T1)
1e - 2e lombricaux (C8-T1)
* Seules les portions associées aux doigts correspondants
Anatomie descriptive
Le nerf médian [NM] est un nerf mixte (c.-à-d. sensitif et moteur) qui est surtout connu du public puisqu'il est impliqué dans le syndrome du tunnel carpien (voir la section Pertinence clinique). Il est parfois surnommé "nerf de la préhension", en raison du fait qu'il innerve de nombreux muscles responsables de la flexion de la main, des doigts et du pouce. Le NM reçoit des afférences de l'ensemble du plexus brachial (racines C5 à T1), et est formé de certaines portions des troncs ("chords") latéral et médial(Mazurek et Shin, 2001).
À partir du plexus brachial, le NM progresse distalement en longeant le septum intramusculaire latéral, sous le court chef du biceps brachial et en latéral de l'artère brachiale. Au milieu du bras, le NM passe ensuite à l'aspect médial du bras pour aller rejoindre la fosse ulnaire, où il est alors la structure la plus médiale, à l'exception du tendon proximal commun des pronateurs et fléchisseurs. Le NM progresse distalement, en médial du coude, sous le fléchisseur superficiel des doigts [FSD] et au-dessus du fléchisseur profond des doigts [FPD]. Une fois arrivé au tiers distal de l'avant-bras, le NM poursuit son cours en surface du FSD, médial au fléchisseur radial du carpe et latéral du long palmaire, avant de faire son entré au sein du tunnel carpien. Ce n'est qu'en distal du coude que le nerf médian commence à être directement impliqué dans la transmissions d'influx nerveux sensitifs et moteurs(Mazurek et Shin, 2001).
La limite proximale du tunnel carpien correspond au pli de flexion du poignet, alors que la limite distale se site au niveau de la base du troisième os métacarpien. Afin de mieux visualiser leur position relative, les structures délimitant le tunnel carpien peuvent être comparées au plancher, plafond et murs d'une pièce(Mazurek et Shin, 2001) :
Plancher : les os carpiens
Plafond : le ligament transverse du carpe (ou "rétinaculum des fléchisseurs", ou simplement "ligament carpien")
Mur radial : le trapèze (os carpien)
Mur ulnaire : le corchet du hamatum (ou "os crochu", un os carpien)
Dix structures traversent le tunnel carpien, parmi lesquelles on retrouve 9 tendons (4 tendons du FSD, 4 tendons du FPD et le tendon du long fléchisseur du pouce) et le nerf médian. C'est au sein du tunnel carpien que le NM se sépare en trois branches terminales, qui innervent(Mazurek et Shin, 2001) :
Branches latérales : le pouce et le côté radial de l'index
Branches médiales : le majeur et le côté radial de l'annulaire
Mur radial : le trapèze (os carpien)
Mur ulnaire : le corchet du hamatum (ou "os crochu", un os carpien)
À son entrée dans le tunnel carpien, le NM exhibe généralement un profil ovale, alors qu'il devient progressivement applati à mesure qu'il progresse distalement. Le ligament carpien, qui délimite le "plafond" du tunnel (voir ci-haut), est un épais fascia qui s'étend du trapèze et du tubercule du scaphoïde (en radial) jusqu'au pisiforme et au crochet de l'hamatum (en ulnaire)(Bianchi et Martiloni, 2007).
Fig. 1 - Adapté de Zanette et al., 2015
L'anatomie des nerfs périphériques du membre supérieur a fait l'objet de nombreuses études au cours du dernier siècle. Par exemple, en 1945, Sunderland décrivait déjà l'organisation fasciulaire du nerf médian(Sunderland, 1945). Cette organisation a depuis fait l'object de plusieurs études confirmant la disposition des fibres sensitives et motrices qui correspond à l'emplacement (radial vs ulnaire) des structures innervées. Le schéma ci-joint, adapté d'une étude de 2015, illustre la disposition de chacune de ces fibres.
Technique
Positionnement du sujet
Assis confortablement, avec l'avant-bras en pleine supination (afin d'exposer l'aspect palmaire/ventral du poignet)
Identifier les repères osseux du tunnel carpien proximal : le tubercule du scaphoïde (en radial) et le pisiforme (en ulnaire)
Tel que mentionné plus tôt, le pli de flexion du poignet représente la limite proximale du tunnel carpien. Il peut donc être utile de demander au sujet d'effectuer une flexion de poignet et de visualiser l'emplacement exact du pli.
Vue transversale
Objectifs :
Visualisation des principales structures délimitant le tunnel carpien proximal
Observation du nerf médian
Paramètres suggérés
Profondeur : 2 cm
Gain : 70
G/3/3
Positionnement de la sonde
Positionner la sonde au niveau de la limite proximale du tunnel carpien (pli de flexion du poignet)
Tel qu'illustré sur l'image ci-jointe, tourner légèrement la sonde de manière à ce que son extrémité radiale soit légèrement plus distale que son extrémité ulnaire(Beggs et al, 2010)
Identification des structures
[OC]
Les os carpiens apparaissent au bas de l'image, et ne peuvent être différenciés les uns des autres. Ils peuvent être décrits comme une zone hyperéchoïque légèrement incurvée
[S]
Le scaphoïde apparaît à la gauche de l'image, sous la forme d'une zone hyperéchoïque arrondie
[P]
Le pisiforme est présent à la droite de l'image, moins défini que le scaphoïde, et prend l'apparence d'une zone légèrement hyperéchoïque
[FRC]
Le tendon du fléchisseur radial du carpe apparaît à la surface du scapohoïde, et prend la forme d'une zone dont la forme de haricot est défini par un trait hyperéchoïque
[NM]
Le nerf médian occupe la portion centrale de l'image. On peut le décrire comme une zone circulaire bordée d'un trait hyperéchoïque et contenant un certain nombre de fascicules assez clairement visibles
Vue longitudinale
Objectifs :
Observation du nerf médian, et de sa localisation par rapport aux tendons des fléchisseurs superficiel et profond des doigts
Paramètres suggérés
Profondeur : 2 cm
Gain : 80
G/3/3
Positionnement de la sonde
Tourner la sonde de 90° par rapport à la vue transversale
Identification des structures
[TF]
Les tendons fléchisseurs apparaissent dans la portion inférieure de l'image. On les reconnaît grâce à son positionnement, tout juste superficiel aux os carpiens, et à leur échotextutre fibrillaire clairement visible
[NM]
Le nerf médian est vislble en surface des tendons fléchisseurs. Bien que ces deux structures soit de constitution fort différente, elles possèdent une apparence fort similaire à l'imagerie par ultrasonographie, et leur distinction est facilitée par la présence du fascia hyperéchoïque qui les sépare (ainsi que par leur position profondeur relative)
[TSS]
Le tissu subsynovial ("subsynovial connective tissue")(Filius et al, 2015) est la structure la plus superficielle des trois structures mises en évidence dans le plan longitudinal. Il s'agit s'une structure mince et échogène qui relie le nerf médian aux tendons fléchisseurs au sein du tunnel carpien
Il existe deux grands types de syndromes de compression du nerf médian, selon le site de compression :
Syndromes de compression proximaux : dans la région du coude
Syndrome de compression distale : au sein du tunnel carpien
Syndrome du tunnel carpien
La neuropathie compressive du nerf médian dans le tunnel carpien est la condition la plus fréquente affectant la région palmaire du poignet. De plus, le syndrome du tunnel carpien [STC] occupe le premier rang en terme de prévalence pour ce qui est des syndromes de compression au membre supérieur(Bianchi et Martiloni, 2007).
Le STC implique une atteinte de l'intégrité du nerf médian au niveau du poignet. l'étiologie du STC demeure partiellement comprise, mais il est généralement accepté qu'une compression du nerf induise des symptômes tels des picotements, des engourdissements ou des sensations de brûlure dans le territoire sensitif du nerf médian (voir section Anatomie ci-haut). Plusieurs facteurs de risques (ou prédisposants) ont été identifiés, dont :
Variantes anatomiques : tunnel carpien plus étroit, présence d'une artère médiane, présence (anormale) de tendons ou muscles accessoires
Sensibilité du nerf à la pression : diabète, neuropathies systémiques
Lésions envahissante occupant de l'espace au sein du tunnel carpien
Les personnes aux prises avec un STC correspond à la description suivante :
Les femmes d'âge moyen sont plus à risque de développer un STC
Les symptômes sont provoqués et/ou exacerbés par la pratique d'une activité manuelle de manière prolongée et soutenue
Affecte plus communément le membre supérieur dominant
Exacerbation nocturne des symptômes (suite à une flexion de poignet maintenue durant le sommeil)
Une prise en charge insuffisante ou inadéquante d'un sujet aux prises avec un STC peut engendrer une atrophie musculaire et des pertes de fonctions significatives, d'où l'importance d'un diagnostic précoce. Le diagnostic repose essentiellement sur des examens cliniques (tests spécifiques de Phalen et de Tinel, par exemple) et électrodiagnostiques. L'utilisation de tests d'imagerie n'est généralement pas requise. Cependant, l'imagerie par ultrasonographie peut tout de même être utile pour déterminer la présence (et le degré, s'il y a lieu) de compression du NM dans le tunnel carpien, en plus de permettre la visualisation de changements de forme et d'échotexture du NM ou encore d'anomalies au sein du tunnel carpien.
La compression du nerf ulnaire au sein du canal de Guyon est possible, mais il s'agit là d'une condition rare et souvent secondaire à une autre problématique(Bianchi et Martiloni, 2007).
Syndrome du pronateur
Le syndrome du pronateur est une pathologie insidieuse dans laquelle le nerf médian est comprimé tout juste en distal du coude. En raison de la localisation du phénomène physiopathologique, cette condition sera vue dans la section sur le coude(Bianchi et Martiloni, 2007).
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